O Cenipa concluiu a investigação do acidente da Voepass, em que um ATR 72-600 caiu em Vinhedo (SP) após despencar em parafuso chato, em 9 de agosto de 2024. No relatório de 266 páginas, o órgão listou 19 fatores que poderiam ter contribuído para o desfecho. Em 15 deles, concluiu que houve contribuição para a tragédia, que vitimou 62 pessoas. Nos outros quatro, registrou "indeterminado". O relatório mostra que nenhum fator explica sozinho o acidente.
Como o gelo vira problema e o que falhou no avião
O gelo sobre a asa altera drasticamente a aerodinâmica. A camada acumulada no bordo de ataque, a parte dianteira da asa, deforma o perfil desenhado para gerar sustentação. O arrasto aumenta, a sustentação cai e o avião passa a precisar de mais velocidade para continuar voando.
O ATR-72 tem membranas de borracha nos bordos de ataque que inflam e desinflam, quebrando a casca congelada. No PS-VPB, o sistema estava em pane na asa direita, e a falha não havia sido anotada no diário de bordo nos voos anteriores. Sem esse registro formal, que aciona a manutenção, não era possível despachar o avião sob MEL, trocar de aeronave, replanejar a rota ou consertar a pane. O avião voou para uma rota com previsão de gelo severo, sem o degelo funcionando e sem as restrições da MEL.
A 17 mil pés, o gelo se acumulou e a aeronave foi ficando lenta. O sistema APM, que avisa a tripulação em três níveis de gravidade, disparou os três alarmes ao longo do voo, mas nenhum dos procedimentos correspondentes foi executado. Os pilotos não pediram descida imediata nem declararam emergência.
O estol, o stick pusher e o parafuso chato
Quando soou o alarme de estol, o ATR acionou o stick pusher, dispositivo automático que empurra o manche para frente para baixar o nariz e recuperar velocidade. Os pilotos fizeram o contrário e puxaram o manche, contrariando o QRH e o treinamento de recuperação de atitudes anormais.
Houve mais de 10 kgf de força na coluna direita contra o stick pusher. Como os dois manches são ligados mecanicamente, a força desigual acionou um mecanismo de segurança que desacopla os profundores, as superfícies móveis da cauda que controlam o nariz. Projetado para o caso de um profundor travar, o mecanismo teve efeito inverso: o stick pusher perdeu autoridade sobre o lado direito, e o avião entrou em parafuso chato.
Entre os fatores contributivos também aparecem o planejamento que manteve o avião num nível de voo suscetível ao gelo, com meteorologia abaixo dos mínimos para o voo e não avaliada adequadamente pelo centro de controle operacional, pelo despachante e pelo comandante, e o checklist da falha de degelo que não foi cumprido. O sistema foi ligado e desligado várias vezes durante o voo, sem que a pane fosse resolvida.
Cultura de segurança, supervisão e fator humano
O relatório aponta fragilidades que vão além do cockpit. Auditorias e inspeções anteriores já indicavam não conformidades na manutenção, na rastreabilidade de peças, no cumprimento da MEL e no hábito de reportar panes informalmente, ou não reportar. Esses sinais não subsidiaram as decisões necessárias para conter o risco. A empresa gravava e analisava dados de seus voos, mas não os convertia em ações corretivas.
Em 15.365 voos analisados, a empresa teve o maior índice de alertas de desempenho entre seis operadores de ATR-72 comparados: 10,9% dos voos. A frota cruzava, em média, de 5 a 10 nós abaixo da velocidade teórica. A informalidade atravessava setores e hierarquias e gerava um clima amistoso, mas abria espaço para improviso e flexibilização de regras, o que fragilizou a cultura de segurança.
- Atenção: a tripulação se envolveu em conversas informais alheias ao voo, o que reduziu o foco nos avisos do painel. O relatório fala em cegueira e surdez por desatenção, um limite conhecido da atenção humana.
- Tomada de decisão: cruzar no FL170, com previsão de gelo severo, revelou dificuldade em analisar e escolher alternativas.
- Atitude: a tripulação sabia da falha no degelo e da previsão de gelo severo e seguiu o plano sem mitigação. Para o Cenipa, isso configura aceitação tácita de desvios.
- CRM: houve gestão inadequada de tarefas, falha de comunicação e desrespeito a normas.
- Consciência situacional: houve prejuízo na compreensão da meteorologia, da perda de desempenho e dos avisos do APM, e o risco só foi percebido tarde.
As recomendações do Cenipa
O relatório não serve para apurar responsabilidade administrativa, civil ou criminal: seu único objetivo é a prevenção. O Cenipa também não estabelece hierarquia entre os fatores, e a ordenação adotada na matéria-fonte não é do órgão.
São seis recomendações. Quatro vão à EASA, agência europeia que certifica o ATR, para atuar junto ao fabricante: exigir ação imediata da tripulação no segundo nível de alerta do APM, revisar os procedimentos de voo em gelo, gravar parâmetros hoje ausentes, como a falha do degelo e a atuação do stick pusher, e elevar a gravidade do terceiro alerta, que hoje pede apenas atenção. Duas vão à ANAC: checar se os checklists dos pilotos de ATR no Brasil incluem o ajuste dos marcadores de velocidade em cruzeiro e revisar a regra de comunicação ar-solo no transporte aéreo regular.
O que muda para o mercado brasileiro
Para a aviação regular brasileira, o relatório reforça que o acidente resultou de uma cadeia de falhas, da manutenção e do registro de panes à cultura operacional e à resposta dos pilotos ao estol. As recomendações à ANAC e à EASA indicam os pontos que devem ser revistos em procedimentos, alertas e comunicação, com foco em evitar que uma situação semelhante se repita.
